См. также другие формы, утвержденные указом Президента Республики Беларусь от 07.09.2007 N 413.	

Приложение 2
к Положению
о регистрации граждан
по месту жительства и
месту пребывания,
утвержденному Указом
Президента Республики Беларусь
от 07.09.2007 N 413

(в ред. Указов Президента Республики Беларусь от 09.03.2009 N 125, от 11.06.2009 N 305, от 17.04.2013 N 197)	

                       В орган внутренних дел, сельский (поселковый)
                       исполнительный комитет (в сельских населенных
                       пунктах и поселках городского типа, в которых
                       не имеется органов внутренних дел)
                       _____________________________________________
                       _____________________________________________
                         (фамилия, собственное имя, отчество (если
                              таковое имеется), год рождения)
                       паспорт  гражданина  Республики Беларусь (вид
                       на    жительство   в   Республике   Беларусь,
                       удостоверение      беженца,     свидетельство
                       о рождении): серия __________________________
                       N _______________ выдан _____________________
                                                    (наименование
                       _____________________________________________
                                органа, выдавшего документ)
                       _____________________________________________
                                      (дата выдачи)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ
                 о регистрации по месту пребывания

     Прошу зарегистрировать меня __________________, всего ___ чел.,
                                 (одного, с семьей)
по месту пребывания по адресу:______________________________________
ул. __________________________, дом ______  корп. ____, кв. ________
     Прибыл(а) на _________________ из _____________________________
                  (срок пребывания)        (название государства,
                                                наименование
____________________________________________________________________
                области, района, населенного пункта)
     Вместе прибыли:
___________________________________________
   (фамилия, собственное имя, отчество
  (если таковое имеется), год рождения;
   подпись совершеннолетнего гражданина)
___________________________________________
   (фамилия, собственное имя, отчество
  (если таковое имеется), год рождения;
   подпись совершеннолетнего гражданина)
___________________________________________
   (фамилия, собственное имя, отчество
  (если таковое имеется), год рождения;
   подпись совершеннолетнего гражданина)

     Жилое  помещение (садовый   домик   (дача)   предоставлено   на
основании (находится в собственности) ______________________________
                                           (документы, являющиеся
                                          основанием для регистрации
____________________________________________________________________
                  гражданина по месту пребывания)

     Подпись гражданина:
_________________________________           "__" ___________ 200_ г.
(подпись, фамилия, инициалы)
     Подпись собственника либо нанимателя жилого помещения (садового
домика  (дачи),  предоставившего гражданину жилое помещение (садовый
домик (дачу):
___________________________________         "__" ___________ 200_ г.
(подпись, фамилия, собственное имя,
 отчество (если таковое имеется))
     Подписи   иных граждан,  проживающих  совместно с собственником
либо нанимателем и (или) имеющих право  пользования жилым помещением
(садовым домиком (дачей):
___________________________________           (____________________)
(подпись, фамилия, собственное имя,               (год рождения)
 отчество (если таковое имеется))
___________________________________           (____________________)
(подпись, фамилия, собственное имя,               (год рождения)
 отчество (если таковое имеется))
___________________________________           (____________________)
(подпись, фамилия, собственное имя,               (год рождения)
 отчество (если таковое имеется))
     Общая   площадь   жилого   помещения  (садового  домика  (дачи)
составляет  ______  кв.  метров,  в  нем проживает _____ чел., в том
числе несовершеннолетних _____ чел. <*>
     Лицо,  ответственное  за  регистрацию  (при  его  отсутствии  -
должностное лицо органа регистрации):
__________________        ____________        ______________________
   (должность)             (подпись)           (фамилия, инициалы)
                            М.П.
"__" ___________ 200_ г.
     --------------------------------
     <*>  Заполняется  лицом,  ответственным за регистрацию (при его
отсутствии - должностным лицом органа регистрации).